2018年2月9日上午8时10分左右，郭镇4S现代汽车城大门前北侧一空旷处发生一起汽车随车吊起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，岳市安办函[2018]23号挂牌督办通知书的要求，2018年2月23日，经南湖新区管委会批准，成立了由区安监局牵头，区纪检监察局、区政法委、区工会工委、区住建局、区旅游发展委员会、龙山管理处、楼区公安分局郭镇派出所参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位（人员）的处理和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1、岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司：统一社会信用代码：91430600MA4P7UFE7K,类型：有限责任公司（自然人独资），住所：岳阳经济技术开发区通海路（太阳桥建材市场40栋111号），法定代表人：赵升铁，注册资本：贰拾万元整，有效期：2017年11月07日至2047年11月06日，经营范围：广告设计、制作、发布及国内外代理服务，室内设计及装饰，房屋装饰与维修，房屋建筑工程、包装装潢的设计服务，文化活动的组织与策划，室内装饰材料零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2、岳阳市公路桥梁基建总公司：统一社会信用代码：91430600186089540A；经济性质：全民所有制；法定代表人：钟勇；注册资本：30000万元人民币；证书编号：D143065140，有效期：2016年4月5日至2021年4月5日；资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，公路路面工程专业承包壹级，公路路基工程专业承包壹级，公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级。

（二）事故单位安全管理情况

1、岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司，成立于2017年11月7日。法人代表：赵升铁。2018年1月16日，公司法人代表赵升铁授权公司工程部员工张秋华为公交车站台材料采购安装合同的承接全权代理人。2018年1月17日，张秋华与岳阳市公路桥梁基建总公司学院路提质改造暨岳望高速岳阳连接线工程第Ⅲ合同段项目经理部签订了公交车站台材料采购安装合同。合同签订后，岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司法人代表赵升铁委派张秋华负责现场管理，张秋华于是组织现场施工。2018年2月9日，张秋华组织汽车（随车吊）、民工3人进行公交车站牌的转运，施工前仅仅对汽车随车吊驾驶员熬镜平、民工王永清、许叶、周岗进行口头安全提示，没有进行上岗前的专门教育培训，没有教育培训档案记录，没有发放必要的劳动防护用品。

2、岳阳市公路桥梁基建总公司，对公交车站台材料采购安装合同审核把关不严，未严格审查岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司安全生产条件，未严格要求岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司向项目部报备施工人员、设备、材料等情况，未督查其完善安全管理制度、安全管理组织机构和开展安全教育培训、技术交底等工作。

（三）职能部门安全监管情况

岳阳市建设工程质量安全监督管理处于2017年10月27日、11月29日两次对学院路提质改造暨岳望高速岳阳连接线工程第Ⅲ合同段进行了质量安全监管，下达了限期整改通知书和建设过程质量安全隐患整改通知书。学院路提质改造暨岳望高速岳阳连接线工程第Ⅲ合同段项目部分别于2017年10月30日和12月3日整改到位，并进行了回复。2月9日发生的事故，是采购材料的转运过程中发生的事故，没有在第Ⅲ合同段施工红线范围内。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年2月8日下午，岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司员工张秋华安排熬镜平（随车吊操作人员）、王永清、许叶、周岗4名作业人员2月9日上午转运临时货场内（郭镇汽车城，属于学院路Ⅲ标红线以外区域）的公交车站台材料至学院路Ⅲ标公交站台施工地点。2月9日上午8时左右，随车吊驾驶员熬镜平、辅助人员王永清、许叶、周岗到达郭镇4S现代汽车城大门北侧前面的一块空地后，进行了简要的分工，王永清负责在汽车随车吊货箱摆放钢质框架（门式框架，两边立柱：15cm×15cm方管，长约2000cm，横梁长1200cm，壁厚4mm，立柱中间有小格栅，重量约75kg），周岗、许叶在汽车右侧负责绑扎固定钢质框架，熬镜平负责随车吊的操作，开始作业后，周岗将第一个钢质框架用随车吊的一根两头有挂钩的吊绳固定后，熬镜平启动随车吊，水平吊起钢质框架，缓缓提升至高于汽车货箱挡板后，再从汽车货箱的右侧向左侧平移，在平移的过程中，王永清在货箱的左侧抓住钢质框架，一同向汽车左侧挡板移动，当移到临近左侧挡板时，由于王永清用力过大，两头有挂钩的吊绳一头挂钩没有钩住吊绳而脱钩，王永清失去重心，人同货物一同坠落到汽车左侧后轮处，身体与汽车车身垂直，双腿膝盖至脚底部位临近汽车左侧后轮靠近车尾处（现场图片附后），钢质框架与车身平行侧压在王永清的胸部至下颚处。

（二）应急救援情况

现场施工的人员听到响声后，熬镜平立即停止了随车吊的操作，周岗、许叶立即从汽车的右侧来到汽车的左侧，将压在王永清身上的钢质框架抬开，熬镜平也从汽车的右前方的操作部位来到汽车的左侧，并且立即拨打120救护电话。随后拨打相关负责人（张秋华）的电话，熬镜平同时拨打了110进行报案。8时18分左右，湘北医院120赶到现场后，对王永清进行检查，发现王永清已无生命迹象，宣布死亡。随后，龙山管理处、郭镇派出所、岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司负责人、岳阳市公路桥梁基建总公司负责人赶到现场，龙山管理处安监站站长刘岳亮电话将此情况向区安监局李修琪局长报告，李修琪局长安排副局长陈湘波赶到现场。

（三）事故善后及整改情况

经过2月9日、10日两天的协调，王永清的家属与岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司负责人、岳阳路桥公司负责人、随车吊驾驶员达成赔偿协议，由象印一地广告公司和岳阳路桥总公司共同赔偿王永清家属一次性死亡赔偿金及各项费用共计玖拾贰万元整，汽车的各项保险赔偿款由保险部门核定金额后，由王永清的家属所得。3月23日，保险部门核定保险金额为壹拾捌万元整。

2月10日，岳阳市公路桥梁基建总公司成立了“2.9”事故处理工作小组(岳路司发[2018]4号），积极协调处理“2.9”事故的善后事项。

2月11日，岳阳市公路桥梁基建总公司Ⅲ标全线停工，进行专项安全隐患排查。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1、王永清安全意识差，在未经过上岗前的安全教育培训，未采取相关安全防护措施，钢制框架处于悬空移动的状态下违规用手牵引，且用力过大导致钢质框架脱钩，是事故发生的直接原因之一。

2、周岗安全知识匮乏，在未经过上岗前的安全教育培训的情况下，将吊钩与钢制框固定时未采取防脱钩措施，当王永清违规牵引拉扯钢制框架时，导致挂钩脱落，是事故发生的直接原因之二。

3、汽车随车吊操作人员熬镜平安全意识淡薄，在王永清冒险违章作业的情况下，未及时停止操作，是事故发生的直接原因之三。

（二）间接原因

1、岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司安全管理制度不落实，作业人员上岗前未对其进行“三级”安全教育和培训，施工前未对作业人员进行全面和有针对性的安全技术交底，致使作业人员安全意识淡薄，安全技能缺失。同时，未向作业人员提供安全绳、安全帽等劳动防护用具，使作业人员无安全防护措施。另外，施工前未按程序将施工人员、设备、材料等情况向岳阳市公路桥梁基建总公司学院路Ⅲ标项目部报备，导致脱离了岳阳市公路桥梁基建总公司学院路Ⅲ标项目部的安全监管和指导。

2、岳阳市公路桥梁基建总公司学院路Ⅲ标项目部安全监管不到位，未严格审查岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司安全生产条件，合同签订后，未严格要求岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司向项目部报备施工人员、设备、材料等情况，未督查其完善安全管理制度、安全管理组织机构和开展安全教育培训、技术交底等工作。

（三）事故性质

经调查分析认定，岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司“2.9”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关人员及责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任的人员

王永清，男，汉族，59岁，住所在湖南省岳阳市岳阳楼区康王乡茆山村月形村民组6号，作业时，未佩戴安全帽，在钢制框架处于悬空移动的状态下违规用手去牵引，违规冒险作业导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议追究责任的人员

1、赵升铁，岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司法人代表，未认真履行法定安全生产职责，对本次事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由岳阳市南湖新区安监局对其处以上一年收入百分之三十的罚款处罚。

2、张秋华，岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司工程部员工，学院路第Ⅲ合同段公交车站台材料采购安装合同中施工现场管理人员，未严格履行安全管理规章制度，没有对员工上岗前的教育培训记录，未发放劳动防护用品，对此次事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议由岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司给予张秋华开除的处罚。

3、周岗、许叶、熬镜平安全意识淡薄，未能及时发现并制止王永清的冒险违章作业行为，对事故的发生负有一定的责任，建议按照公司内部管理制度，对其给予行政警告处分并处罚款2000元。

4、陈浩，岳阳市公路桥梁基建总公司学院路Ⅲ标项目经理，对项目部安全生产工作督促检查不力，安全监督管理不到位，对本次事故发生负有管理责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，建议由岳阳市公路桥梁基建总公司的上级机关对其给予行政记过处分。

（三）建议追究责任单位

岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司，在施工时对安全生产工作不重视、未认真落实安全生产主体责任，未认真开展安全生产教育和培训、安全技术交底工作，人员管理混乱，安全管理制度、安全管理组织机构不完善，未按程序向岳阳市公路桥梁基建总公司学院路Ⅲ标项目部进行施工作业报备，对本起事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由岳阳市南湖新区安监局对岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司给予人民币20万元罚款的处罚。

五、事故防范措施和建议

（一）岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司要建立健全工程施工的安全生产保证体系，严格落实安全生产规章制度、岗位职责和安全责任，加强施工现场各项安全保证措施的落实，认真开展日常安全检查，杜绝违章作业，防范事故发生。

（二）岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司要切实落实对工程施工人员的安全教育培训和安全技术交底，提高全体人员特别是一线作业人员的安全意识和安全风险识别能力，提高自我防范水平，规范一线施工人员的安全生产行为。

（三）岳阳市象印一地广告装饰设计有限公司要严格按规定要求向作业人员提供合格的劳动防护用品、用具，并监督检查作业人员正确佩戴和使用。

（四）岳阳市公路桥梁基建总公司学院路Ⅲ标项目部要强化对分包单位的安全监管，严格审查分包单位的安全生产条件，严格要求分包单位按时向项目部报备施工人员、设备、材料等情况，督查分包单位按要求开展安全教育培训、安全技术交底等工作。此外，项目部安全管理人员要强化安全巡查，及时了解和掌控施工现场的安全状况，及时发现和制止作业人员的违章作业行为。

事故现场的照片

事故车辆的照片

岳阳市南湖新区管委会

“2·9”起重伤害事故调查组

2018年4月